FORMULIR

FORMULIR SISWA BARU

Tahun Pelajaran 2014/2015

A.            Identitas Siswa

1.  Nama Lengkap                  : ………………………………………………

2.  Nama Panggilan                : ………………………………………………

3.  Jenis Kelamin                    : ………………………………………………         

4.  Tempat Tgl. Lahir             : ………………………………………………

5.  Alamat                              : ……………………………………………….

6.  Anak  Ke                           : ………………………………………………

7.   Jarak  ke Sekolah             : ………………………………………………

8.  Status di Keluarga                        : Anak Kandung / Anak Angkat / …………….

9.   Asal Sekolah                    : ………………………………………………

10.Tahun Ijazah                    : ………………………………………………

B.     Identitas Orang Tua/Ayah

1.  Nama                                 : ………………………………………………

2.  Umur                                 : ………………………………………………

3.  Pekerjaan                           : ………………………………………………

4.  Pendidikan                                    : ……………………………………………….

5.  Alamat                              : ………………………………………………

6.  No. Telp./Hp.                    : ………………………………………………

C.            Identitas Orang Tua/Ibu

1.  Nama                                 : ………………………………………………

2.  Umur                                 : ………………………………………………

3.  Pekerjaan                           : ………………………………………………

4.  Pendidikan                                    : ……………………………………………….

5.  Alamat                              : ………………………………………………

6.  No Telp. / Hp.                   : ………………………………………………

D.            Identitas Wali (Yang Menanggung Biaya)

1.  Nama                                 : ………………………………………………….

2.  Pekerjaan                           : ………………………………………………….

3.  Alamat                              : ………………………………………………….

4.  Umur                                 : …………………………………………………..

5.  No Telp. / Hp.                   : ……………………………………………………

                    

Orang Tua                                            Pendaftar  (……………………. .. )                     (……………………….)

Pas Photo 3 x 4

Ngronggot,                                          2013